Čelistní kloub

Specialista mezi klouby

Čelistní neboli temporomandibulární kloub (TMK) má oproti jiným kloubům těla několik zvláštností:
• jako jediný kloub lidského těla vykonává dva druhy pohybů – pohyb otáčivý (rotační) a pohyb posuvný (translační)
• jedná se o párový kloub, kdy oba čelistní klouby jsou spojeny dolní čelistí a pohyb vykonávají vždy současně – postižení jednoho kloubu se tak mnohdy projevuje i na jeho protějšku
• patří k nejvytíženějším kloubům lidského těla (spolupodílí se na příjmu potravy, mluvě, na vytváření mimiky) – člověk vykonává denně v průměru 2000 pohybů čelistí

Čelistní kloub tedy umožňuje pohyb čelisti vpřed, vzad, do stran a samozřejmě její oddálení a přiblížení od horní čelisti (otevírání a zavírání úst).

Když čelistní kloub zlobí

Průvodní potíže způsobené narušeným čelistním kloubem jsou obvykle následující:

Bolest, která postiženého netrápí jen při pohybu čelistí, ale mnohdy i v klidu, např. během spánku. Nejčastěji je samozřejmě lokalizovaná v místě kloubu před uchem, ale může se šířit i do ucha, do horních i dolních zubů nebo krku. Mnohdy se projevuje bolestmi hlavy, která může být podobná jako u migrén. Tyto příznaky a zejména nejasná lokalizace bolesti často vedou k mylným diagnózám – pacienti jsou pak opakovaně vyšetřováni stomatologem, ORL lékařem, neurologem a zdroj potíží přitom tkví v čelistním kloubu.
Zvukové fenomény provázející pohyb kloubu – projevují se lupáním (krátký zvuk) nebo tzv. krepitací (vrzáním). Změna hybnosti dolní čelisti – projevuje se omezeným až znemožněným otevíráním úst nebo naopak luxacemi, tedy stavy, kdy nelze zavřít ústa po jejich maximálním otevření.

Onemocnění čelistního kloubu

Nejčastější příčinou poruch čelistního kloubu je obecně vzato nadměrné přetěžování kloubu, které nastává například při skřípání či nadměrném zatínání zubů nebo v důsledku traumat (údery, pády na bradu atd.). Na přetěžování kloubu se podílí také vady skusu, chybějící zuby, artikulační překážky tedy překážky, které narušují správný kontakt horních a dolních zubů, což mohou být povystouplé zuby, vysoké výplně (lidově plomby v zubech) a také nevhodné protetické náhrady (umělé korunky či můstky apod.).
K přetěžování čelistního kloubu, zejména zatínáním zubů, dochází často při psychické zátěži, proto se onemocnění čelistního kloubu projevuje také při opakovaných nadměrně stresových situacích.
Vyšetření kloubu zahrnuje samozřejmě pohovor s pacientem a zjištění jeho subjektivních potíží, hodnocení pohyblivosti a stavu okolí kloubu, vyšetření chrupu či posouzení zubních náhrad – zvláště překážek ve skusu, dále rentgenový snímek, comluterovou tomografii (CT) či magnetickou rezonanci. Někdy je nutné přesné vyšetření kloubu pomocí artroskopie, což je zavedení endoskopu (speciální sondy) do vnitřního prostoru kloubu a důsledná prohlídka jeho jednotlivých částí. Vyšetření může odhalit jedno z možných onemocnění kloubu:
Zánětlivá onemocnění neboli artritidy – dnes již velmi vzácně vyvolané působením bakterií (nejčastěji jako komplikace zánětů středního ucha) nebo častěji v důsledku přetěžování kloubu, kdy vzniká nehnisavý zánět. Hlavním příznakem je bolest v oblasti kloubu a může dojít k omezení při otevírání úst.
Degenerativní onemocnění neboli artrózy – jsou charakterizovány poškozením chrupavky, jejím úbytkem, deformací kloubních povrchů. Hlavním příznakem je bolest, omezení otevírání úst a vrzoty při pohybu kloubu. Změny polohy kloubního disku (chrupavčité ploténky v kloubu) neboli dislokace – patří k nejčastějším kloubním onemocněním, kdy je při zavřených ústech disk mimo svoji správnou polohu – vysunutý před kloubní hlavici. Kloubní hlavice musí při otevírání úst tuto překážku zdolat, přičemž je zřejmé lupnutí v kloubu při pohybu čelistí. Závažnější dislokace pak v menší či větší míře omezuje otevírání úst již bez patrného lupání v kloubu. Extrakapsulární (mimokloubní) onemocnění – je skupina onemocnění postihující mimokloubní struktury – žvýkací svaly a vazy. Velice často jsou spojeny se stresem, depresemi a poruchami spánku. Charakteristickým příznakem je zejména bolest a omezené otevírání úst.
Poruchy hybnosti – zahrnují dvě skupiny onemocnění: Nadměrnou pohyblivost (hypermobilitu) nebo omezenou pohyblivost (hypomobilitu). Nadměrná pohyblivost kloubu je charakterizovaná zhoršeným až nemožným zavřením úst po jejich maximálním otevření. Omezená pohyblivost vzniká v důsledku srůstu kloubní hlavice s jamkou a jejím projevem je omezené, až zcela znemožněné otevírání úst (což výrazně znesnadňuje příjem potravy, mluvu, dentální hygienu). U dětí je toto onemocnění často spojené s růstovými deformacemi obličeje.

Léčba onemocnění čelistního kloubu

Léčba onemocnění čelistního kloubu je velice obtížná, zdlouhavá, vyžadující trpělivost pacienta i lékaře.
Prvním krokem léčby je „šetřící režim“ spočívající v omezení žvýkání, kdy se doporučuje měkká strava, neukusování potravy předními zuby, krájení jednotlivých soust na malé kousky a celkově minimální otevírání úst. Při bolesti jsou předepisována analgetika, léčba teplem a svalové masáže.
Při lupání v kloubu se s pacientem provádějí rehabilitační cvičení a zhotovují se individuální nákusné dlahy, které svou funkcí ulevují přetěžovanému kloubu. Tyto dlahy se zhotovují z plastického materiálu a nasazují se na zuby (nejčastěji na dolní čelist). Dlaha se užívá zejména během noci, a pokud to zaměstnání pacientovi dovolí, pak i v průběhu dne. Před jídlem se vždy z úst vyjme.
Dlahy se zhotovují taktéž pacientům, kteří ve spánku zatínají nebo skřípou zuby.
Při nadměrné pohyblivosti čelisti se užívají cvičení posilující kloubní pouzdro, eventuálně se čelisti na několik dní zafixují k sobě (drátěnými vazbami).
U omezené hybnosti čelisti se užívají rehabilitační cvičení.
V případě neúspěšnosti této základní neboli konzervativní léčby se užívá tzv. miniinvazivní terapie, tedy operační zákrok s minimálním zásahem do svalů a kloubu. Do miniinvazivní léčby patří zejména artrocentéza a artroskopie.

Artrocentéza znamená výplach kloubu. Provádí se v lokální anestezii, kdy se do kloubu přes kůži zavedou dvě jehly. Jednou jehlou tekutina proudí do kloubu, druhou vytéká. Tento výplach se užívá u zánětů, degenerativních onemocnění a dislokací kloubního disku (špatné polohy chrupavčité ploténky v kloubu).
Artroskopie se provádí v celkové anestezii, kdy se do kloubu zavádí endoskop (speciální sonda o síle 1,9 mm), který umožňuje prohlédnutí kloubních struktur, provedení výplachu nebo i malého operačního zákroku. Miniinvazivní léčba se užívá jako předstupeň chirurgické léčby a to pro minimální riziko poškození nervů a cév. Terapie v podobě závažnějšího chirurgického zákroku je v léčbě onemocnění čelistního kloubu vždy až na posledním místě. Přichází v úvahu teprve v případě, že není úspěšná konzervativní ani miniinvazivní terapie. Indikace pro otevřenou chirurgii nastává, jsou-li vyčerpány všechny možnosti a při tom se pacientův stav nelepší nebo dokonce zhoršuje.
Jedinou výjimkou jsou patologické srůsty čelisti – zde je operace prvním a jediným řešením.
U pacientů s výraznými kostními změnami, bolestí a dysfunkcí, které zásadně ovlivňují kvalitu života, je indikována rekonstrukce kloubu, která se provádí za pomoci totálních kloubních protéz, u dětí pak kostním štěpem.

Artrocentéza	Artroskopie

Nepodceňujte byť i mírné obtíže, které delší dobu pociťujete při pohybech dolní čelisti, v podobě bolesti či různého lupání a vrzání v čelistním kloubu a navštivte odborníka. Předejdete tak závažným problémům, které mohou vést až k nutnému chirurgickému zákroku. Další informace o problematice čelistního kloubu naleznete na: www.stomateam.cz, www.celistnikloub.cz

MUDr. Vladimír Machoň
Stomatologická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

StomaTip 1/2009

Rubrika: Bolest zubů
02.06.2009 / Autor: Redakce časopisů StomaTeam a StomaTip