Pojištěnec – ohrožený druh?

Kdy a proč začal podle vás vznikat problém v platebním vztahu VZP ČR a zdravotnických zařízení?
Příčin nevyrovnané finanční pozice VZP ČR je celá řada. Základní problém je skutečnost, že varování VZP ČR o kritickém stavu, ke kterému pojišťovna spěla, byla řadu let odpovědnými institucemi ignorována. Opakovaně jsme upozorňovali na to, že dosud neexistuje ucelená koncepce zdravotnictví, že se náklady na zdravotní péči ubírají po mnoho let tempem, které nerespektuje možnosti příjmové stránky finanční bilance, že snaha Ministerstva zdravotnictví dostat do státních nemocnic co nejvíc finančních prostředků není vyvážena jejich efektivitou a že o nutnosti redukce a restrukturalizace lůžkového fondu a zařízení ústavní péče se vedou zatím pouze diskuse.
Další příčinou byl systém přerozdělování pojistného, kdy se přerozdělovalo 60 % z vybraného pojistného, bez kompenzace rizik spojených s jednotlivými věkovými skupinami pojištěnců. Některým pojišťovnám se podařilo získat ekonomicky výhodné pojištěnce a na VZP ČR „zbyla“ většina ekonomicky ztrátových klientů, bez pokrytí rizik této ztráty. K příčinám, které měly vliv na současnou finanční bilanci VZP logicky patří i specifické složení pojistného kmene. Registrujeme nejen absolutní většinu nejstarších občanů, za které je plátce pojistného stát (nyní 481 Kč/měs.), přičemž naše výdaje na péči o tuto skupinu pojištěnců přesahují skutečné příjmy, ale i vážně nemocných, tedy opět nákladných pojištěnců. Některým z nich platíme péči v řádech milionů korun ročně za osobu. Procentuální podíl státu na vytváření celkového balíku peněz, který má VZP ČR na úhrady péče k dispozici, stále klesá. Stát tak přenáší svůj podíl na další plátce, zejména zaměstnavatele.
Dále chybí transparentní a právně i ekonomicky přesně vymezená spoluúčast pacientů. Je třeba uvést i dluhy na zdravotním pojištění, z nichž mnohé jsou za zaniklými firmami prakticky nevymahatelné, zneužívání pracovní neschopnosti, po dobu které se neplatí zdravotní pojištění je také v miliardových částkách. Celkovou situaci ovlivňují ale např. i samotní lékaři, např. neracionálním chováním v oblasti preskripce léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, duplicitními vyšetřovacími a diagnostickými výkony a také vystavováním pracovní neschopnosti pacientům ne vždy z medicínských důvodů (k příčinám patří sociální důvody, krachy firem, sezónní zaměstnanost apod.). Samozřejmě svůj podíl mají také pacienti, kteří svým chováním ovlivňují výdaje VZP ČR. Navštěvovanost u lékaře patří v ČR k nejvyšším v zemích EU, pacienti si zvykli odcházet od lékaře s receptem a pokud jej nedostanou, podezírají lékaře z nesprávného přístupu k léčbě. Péče je v řadě případů nadužívána.

Jaké jsou připraveny alternativy řešení?
K těm, které je možné realizovat v relativně krátkém období, patří například dokončení probíhajícího odkupu pohledávek zdravotních pojišťoven za dlužníky prostřednictvím ČKA, zvýšení platby za státem hrazené pojištěnce, dokončení přechodu na tzv. stoprocentní přerozdělování mezi zdravotními pojišťovnami a zahájení přípravy na restrukturalizaci sítě poskytovatelů zdravotní péče v roce 2006, s důrazem na kvalitu a dostupnost péče a její personální, věcné a technické zabezpečení. Dále musí být právními i ekonomickými mechanismy dosaženo, aby poklesly náklady zdravotních pojišťoven na léky. Bylo by vhodné nalézt politickou vůli a zahájit odbornou diskusi o spoluúčasti pacientů v té podobě, jak ji znají země Evropské unie, definovat a zavést institut sociálně-zdravotního lůžka a začít s přípravou podkladů pro reformu systému.

Když se rozhlédneme po světě, je možno hledat inspiraci v některých sousedních státech?
Je to jistě možné, a to jak v kladném tak v záporném smyslu hledání inspirace, tedy nalézání pozitivních, ale i negativních výsledků evropského zdravotnictví a zdravotního pojišťovnictví. Jsem přesvědčen, že nemusíme být originální za každou cenu. To, co je dobré, funkční, životaschopné a perspektivní, by bylo možné převzít, před tím, co se ukázalo jako kontraproduktivní, škodlivé nebo neschopné vlastního bytí, se vyvarovat. Tím se ale nemohou zabývat zdravotní pojišťovny, které jsou jen jedním z účastníků systému. Je to práce exekutivy, ministerstev, vlády… Rozhodně však nejsme k výsledkům ve zdravotnictví, zejména zemí EU, hluší a slepí. Snažíme se sledovat to dobré i dokázat označit to špatné.
Víme tedy, co se nepovedlo v britském systému, s čím se potýkají Poláci nebo co se stalo po zavedení některých razantních opatření na Slovensku. Dokážeme ocenit vynikající výsledky systémů v některých severských zemích, i pragmatický a často svérázný přístup k řešení problémů v Německu, Francii, Belgii. Nejsme ale těmi, komu přísluší tyto otázky řešit.

Pojišťovny dnes hradí jen nutnou zdravotní péči, ale moderní doba stále vyvíjí lepší, trvanlivější a bezbolestnější prostředky ošetření…
Rozhodně nelze souhlasit s konstatováním, že pojišťovny dnes hradí jen nutnou péči. Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Zdravotní péče je hrazená v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Úhrady pojišťoven jsou nastaveny nejen zákonem o veřejném zdravotním pojištění, ale i podzákonnými normami. Je potřebné si uvědomit skutečnost, že stát – zejména prostřednictvím MZ a MF – dnes stanovuje zdravotním pojišťovnám výši a mechanismus až 80% veškerých úhrad. Kdo myslí v širším záběru, uvědomí si, nakolik exekutiva svými podzákonnými normami ovlivňuje i hospodaření a současný stav finanční bilance VZP i ostatních pojišťoven. Souvislosti jsou zde více než zřejmé. Doplním jen, že pojem a rozsah tzv. „nestandardní péče“ ve zdravotnictví není dosud definován. Tady má stát vůči všem účastníkům ve zdravotnictví, tedy i vůči pacientům – pojištěncům – velký dluh.

Jak by vypadala budoucnost zdravotnictví v ČR, kdyby pacienti platili menší zdravotní pojištění a většinu nákladů spojených s běžným ošetřením v zubní ordinaci si hradili sami?
Necítím se být kompetentní předpovídat budoucnost zdravotnictví v ČR, ale menší zdravotní pojištění znamená méně zdrojů na úhrady péče a těch je už nyní nedostatek. Myslím, že snížit platby pojistného by bylo krokem chybným, který by mohl negativně ovlivnit tempo vývoje českého zdravotnictví, dostupnost i kvalitu péče. Již v některé z předchozích otázek jsem zmínil potřebu spoluúčasti českého pacienta v duchu zásad zemí EU. Právě v segmentu stomatologie se jeví současná spoluúčast jako nejvyšší. Přesunout na pacienta opravdu větší díl nákladů spojených s běžným ošetřením v zubní ordinaci, ale i v jiných segmentech poskytovatelů zdravotní péče, by mohlo znamenat snížení dostupnosti péče z důvodů ekonomických (na straně pacienta), s důsledkem zhoršení zdravotního stavu pacientů. Tyto aspekty je potřebné řešit vysoce odborně a citlivě. Je to záležitost politického rozhodnutí, ale to by mělo vycházet z naprosto dokonalé odborné diskuse za účasti právníků, ekonomů, zástupců exekutivy, zdravotních pojišťoven i pacientských organizací.

Nehrozí něco jako stagnace evoluce stomatologie v ČR, protože pojišťovny stále modernější postupy léčby a dokonalejší pomůcky nebudou chtít proplácet a pacienti na to ve většině případů sami nebudou mít?
Neaplikujme tuto otázku jen na segment stomatologie. Zabývejme se celým systémem a hledejme nejen jak ven ze současného neutěšeného stavu, ale i jak zachovat dostupnost a kvalitní péči, péči lege artis z rukou vynikajících lékařů pro informované a plnoprávné pacienty, za účasti kvalitních a vyrovnaně hospodařících zdravotních pojišťoven, v systému, kdy bude exekutiva službou pro občana a bude vytvářet takové normy, které dosažení těchto cílů umožní. Až vyřešíme tento problém, zabývejme se „drobnostmi“.

Děkuji za rozhovor

Kateřina Grešlová

StomaTip 4/2005

Rubrika: Financování stomatol. péče
23.11.2005 / Autor: Redakce časopisů StomaTeam a StomaTip