Amalgám - nejsledovanější kauza dentálního světa

Jak to všechno začalo?

V roce 1826 začal francouzský zubař Auguste Taveau spravovat zuby slitinou stříbra a rtuti. Stříbro vytvořilo s kapalnou rtutí středně tuhou pastu, se kterou se snadno vyplňovaly díry po odstraněném kazu, kde potom tato pasta ztuhla. Taveauovy plomby byly mnohem levnější než tehdy používané zlaté folie a snadněji se s nimi pracovalo. Měly však vážné nedostatky. Při tuhnutí tento první amalgám příliš nabýval na objemu (dnes je jeho mírné rozpínání výhodou) a buď ze zubu přečníval a bránil dobrému skusu (tehdy ještě neexistovaly vhodné nástroje pro jeho snadné zbroušení), nebo dokonce zub vnitřním pnutím roztrhl. Taveauova "stříbrná pasta" nebyla tudíž mezi lidmi příliš populární.
Protože se první amalgám v Evropě příliš neuchytil, napadlo dva zubaře - bratry Crawcoury - odjet s ním do země neomezených možností a otevřeli si ordinaci v New Yorku. Nebyli to údajně příliš dobří odborníci, ale spíš skvělí obchodníci, kteří vsadili na sílu reklamy. Zanedlouho slavili obrovský úspěch. Konkurenceschopnost bří Crawcourových se však příliš nelíbila jejich kolegům, kteří je nejdříve veřejně obvinili z nemorálnosti a profesionální neschopnosti a označili je za pouhé šarlatány. To jim však příliš nepomohlo a tak zaútočili na materiál, který bratři k výplním používali. Oznámili, že amalgám se naprosto nehodí na plomby, protože je zdraví škodlivý a nesmí přijít do lidských úst. Zdůraznili, že rtuť je jedním z nejjedovatějších kovů a jak postupně z plomby vyprchává, působí v těle obrovské škody. Útok odborné veřejnosti byl tak zuřivý, že bratři Crawcourové opustili město. Důkladně zpranýřovaného amalgámu se již nedotkl žádný "slušný" zubař, aby nepoškodil své dobré jméno a kampaň proti tomuto materiálu pokračovala. Každá nemoc, jejíž příčiny nebyly známé, byla připisována amalgámovým plombám. Tvrdilo se, že amalgám způsobil několik případů ochrnutí, byl prý příčinou nejrůznějších krčních chorob a dokonce i tuberkulózy!
Mnozí lékaři však byli toho názoru, že amalgám je velmi slibný materiál. Proti předsudkům i když nepodloženým se však obtížně bojuje. Ještě v roce 1843 zástupci Americké zubařské společnosti prohlašovali, že kdokoli použije amalgám, bude obviněn ze zanedbání lékařské péče. Někteří dentisté byli vyloučeni z Lékařské společnosti, protože veřejně začali používat amalgám. Mnozí dokonce amalgám na veřejnosti odsuzovali, ale tajně ho pro své pacienty používali. Místo argumentů podložených důkazy se v kampani proti amalgámu začala používat mediální propaganda. Objevovala se opravdu kuriózní prohlášení. Například v roce 1874 napsal Dr. Payne v časopise Dental Cosmos: "Ani asijská cholera, ani černé neštovice, ba dokonce ani malárie nezpůsobili tolik škody jako jedovatý amalgám." Přitom v té době logicky nemohla být amalgámem ošetřena ani tisícina z počtu lidí sužovaných těmito nemocemi. Situace se změnila až v sedmdesátých letech devatenáctého století, kdy jeden z nejslavnějších amerických zubařů Joseph Foster Flag se tehdy zcela jednoznačně vyslovil ve prospěch amalgámu. Prohlásil, že po mnoha letech pokusů s různými druhy této slitiny dospěl k závěru, že zuby vyplněné amalgámem vydržely mnohem déle než s jakoukoliv jinou výplní včetně zlata. Koncem devatenáctého století ovládl amalgám na mnoho desetiletí ordinace zubních lékařů a stal se jednoznačně nejpoužívanější plombou.

Amalgám versus jiné výplňové materiály

Amalgám je kapalná nebo pevná slitina rtuti (případně galia) s jedním nebo s několika kovy - například se sodíkem, stříbrem, zlatem, zinkem, kadmiem či olovem. Vlastnosti původního amalgámu použitého ve Francii začátkem devatenáctého století byly samozřejmě značně vylepšeny, jeho základní složení se však v zásadě nezměnilo. Ve stomatologii se dnes používá stříbrný nebo zlatý amalgám jako výplňová (lidově řečeno plombovací) hmota a to především do zadních poškozených zubů. I když se v průběhu stopadesátiletého používání amalgámu vyvinula řada nových výplňových materiálů, má amalgám ve stomatologii stále důležitou a mnohdy nezastupitelnou úlohu. Mnozí se domnívají, že důvodem je především jeho cenová dostupnost a snadná zpracovatelnost. U některých typů poškození zubu se však amalgám stále osvědčuje jako nejlepší výplňový materiál. Byly zde pokusy jej zcela nahradit jinými materiály a vyhnout se tak stále diskutované otázce o jeho škodlivosti, avšak doposud se nepodařilo nalézt zcela uspokojivou alternativu.

V současné době existují včetně amalgámu tři základní druhy výplňových materiálů. Pro představu o úloze amalgámu si je trochu přiblížíme:

Amalgám
Kvalitně zhotovená výplň z amalgámu je mechanicky odolná a trvanlivá. Amalgám se dobře zpracovává, je velmi pevný, má antibakteriální účinky a v kavitě (otvor po vyvrtaném zubním kazu) se při tuhnutí mírně rozpíná - dobře tak utěsní její okraje proti průniku bakterií zubního kazu, aniž by vnitřním pnutím poškodil zub. Někdy je poškození zubu tak rozsáhlé, že už se nedá hovořit o jeho plombování, ale spíš o dostavbě chybějící části zubu. V takovém případě v podstatě nelze zvolit jiný výplňový materiál než amalgám, protože jedině ten je na tak rozsáhlé ošetření zubu dostatečně pevný. Další alternativou je v takovém případě už jen mnohem nákladnější zubní náhrada v podobě tzv. inleje nebo korunky zhotovené v zubní laboratoři. Amalgám je tedy vzhledem ke svým vlastnostem zvláště vhodný tam, kde jiné výplňové materiály selhávají - při nutnosti rozsáhlých výplní a dostaveb zubu a v ústech se zvýšenou kazivostí zubů nebo s nedostatečnou ústní hygienou. Vyhovující amalgámová výplň se dá navíc zhotovit i v místě, které při opravě zubu nelze dokonale vysušit, což je obtížné zejména tehdy, když poškození zubu zasahuje z vnější strany až pod dáseň.
Nevýhodou amalgámu je především jeho kovový vzhled a při rozsáhlých výplních schopnost zbarvit vyspravený zub až do tmavošeda. Jako každý kov koroduje (hlavně starší typ amalgámu s tzv. gamma 2 fází), v důsledku čehož se postupně zhoršuje kvalita jeho povrchu a těsnící efekt amalgámové výplně.

Kompozitní plasty
Pastovité kompozitní materiály, které se používají v zubní ordinaci, tuhnou působením světla ze speciální lampy. Používají se jako vysoce estetické "bílé plomby" a to především na předních zubech. Jsou však poměrně náročné na zpracování a při jejich použití v nepřehledném či vlhkém místě (tzn. zejména u větších defektů na zadních zubech) mohou snadno vzniknout netěsnosti kolem okrajů výplně a průnik bakterií pak znovu zapříčiní zubní kaz. Kompozita takřka nevykazují antibakteriální vlastnosti a místo, kde mají být použity, musí být naprosto suché a hladké. I když jsou tyto materiály mechanicky odolné, nehodí se tedy na rozsáhlé výplně, které z vnější strany zubu zasahují až pod dáseň, ani do úst s velkou kazivostí zubů či se špatnou ústní hygienou. Při nesprávném použití mohou být příčinou bolestivých komplikací. Nepřesvědčujte tedy pokud možno svého zubního lékaře, aby vám kompozitem nahradil velkou avšak vyhovující amalgámovou výplň na zadním zubu, která vám kromě svého zabarvení viditelného jen při plně rozevřených ústech, nedělá žádné problémy.

Skloinomerní cementy
Na rozdíl od obou předchozích materiálů mají skloionomerní cementy vysoce fyziologické vlastnosti, což znamená že příznivě působí na postižené zubní tkáně. Za určitých okolností mají dokonce schopnost podpořit regeneraci oslabené zuboviny v místě odstraněného zubního kazu. Mají též značné antibakteriální vlastnosti. Jsou obzvláště vhodné do úst s vysokou kazivostí zubů a pro ošetření dětského chrupu. Slouží také jako jedna z komponent tzv. sendvičových výplní, kdy se skloionomerní cement nanese do spodní části kavity a překryje se odolnějším materiálem (např. kompozitním plastem). Nevýhodou skloionomerů je totiž jejich nízká mechanická odolnost a malá trvanlivost. Nedají se tudíž použít k rozsáhlým výplním, které jsou vystaveny velké zátěži. Zmíněné sendvičové výplně mohou v některých případech posloužit jako alternativa výplní amalgámových - zvláště u menších defektů na zadních zubech.

Škodí či neškodí nám amalgám?

Amalgám je vzhledem k jeho dlouholetému používání (přes150 let) nejvíce prozkoumaným materiálem využívaným ve stomatologii. Spory o zásadní škodlivosti či neškodnosti amalgámu se už dávno nevedou ve "vyšších kruzích" odborné stomatologické veřejnosti, ale spíše mezi ortodoxními zastánci klasické medicíny a přívrženci medicíny alternativní. Oficiální medicína prohlašuje, že dopad amalgámových výplní na zdraví člověka je naprosto bezvýznamný - alternativní medicína však tvrdí, že jeho vliv na vznik některých chronických chorobných stavů a nejasných zdravotních potíží je přinejmenším nezanedbatelný. Diskuse je velmi složitá a odborná. Například internet se jen hemží různými články, které jednou vyznívají jednoznačně pro a jednou zase spíše proti amalgámu. Velmi nezaujatým se jeví článek od MUDr. Rudolfa Zemeka - Amalgámové plomby a naše zdraví, který naleznete na internetových stránkách www.pramenyzdravi.cz. Tento článek (a to nejen podle mého názoru) objektivně mapuje problematiku amalgámových výplní a dává čtenáři možnost vytvořit si samostatný a směrodatný úsudek. Pro naší potřebu se pokusím soudobý vývoj "kauzy Amalgám" shrnout do několika odstavců:
Mnoho nezaujatých lékařských studií nám říká, že amalgámové výplně nelze obecně označit za zdroj pomalé otravy organismu, který v masovém měřítku způsobuje určitý typ chronického či akutního onemocnění. Tyto výzkumy byly zaměřeny především na množství rtuti obsažené v krvi pacientů, jejichž chrup byl v různé míře ošetřen amalgámem. Ukázalo se sice, že majitelé amalgámových výplní mají v krvi hraničně vyšší množství rtuti než bezamalgámoví spoluobčané, ale ten rozdíl je vždy tak zanedbatelný, že nemůže uspokojivě podložit tvrzení o různých zdravotních problémech, které jsou amalgámu s obsahem rtuti připisovány. Hladina rtuti v krvi těchto pacientů je prokazatelně v mezích normy. Pro zajímavost lze uvést, že u rozsáhlého množství populace některých přímořských států, jejichž jídelníček ve velké míře zahrnuje maso mořských živočichů, byla v současné době zjištěna mnohem vyšší přítomnost rtuti v organismu, než u jakéhokoliv amalgámem zaplombovaného středoevropana, který zrovna nepozřel rtuťový teploměr. Je to způsobeno značně znečistěným mořem, ve kterém plave čím dál tím víc těžkých kovů.
Alternativní medicína nás však upozorňuje na některé skutečnosti, které ukazují, že nejde pouze o hladinu rtuti v krvi pacientů ošetřených amalgámovými výplněmi, ale že zde existuje také problém individuálních reakcí organismu na těžké kovy, které se z amalgámu uvolňují i když jen v obecně zanedbatelném množství. Pomocí alergologických a dalších speciálních testů lze například zjistit, zda imunitní systém určitého pacienta vykazuje na některou ze složek amalgámu alergickou reakci. Tyto testy mohou být důležité, protože organismus jedince vůči amalgámu naprosto necitlivého snese samozřejmě mnohem víc amalgámových plomb, než tělo jedince byť i mírně alergického na těžké kovy. V běžné lékařské praxi je však bohužel zatím poněkud obtížné taková vyšetření provádět, vzhledem k jejich nárokům na přesnost a komplexnost. Neexistuje totiž doposud žádný jednoduchý test, který by sám o sobě poskytoval stoprocentně směrodatné výsledky. Alternativní medicína se však na rozdíl od medicíny oficiální vždy zabývá lidským organismem jako jednotným celkem, kde "všechno souvisí se vším" a z tohoto hlediska má mnohem širší diagnostické možnosti. Bere v úvahu i obtížně zjistitelné vlivy cizorodých látek (mezi které amalgám jako ostatně každá kovová slitina bezesporu patří) zakomponovaných do lidského organismu na celkové zdraví člověka. Pokud tedy selžou všechny dostupné možnosti v odstranění zdravotních potíží, jejichž vznik se jednoznačně váže ke zhotovení amalgámových výplní, je dobré vyhledat lékaře, který je ochoten připustit možnost vaší přecitlivělosti na amalgám a začít se zabývat vaším problémem z tohoto hlediska.

Domnívám se, že z výše uvedeného jako vždy vyplývá, že ze všeho nejlepší je důsledná prevence zubního kazu - tedy dokonalá ústní hygiena. Člověku se zdravými zuby může být úplně jedno, jaké výplňové materiály na kazem poškozené zuby existují a co si kdo o nich myslí. Když už se však nějaký zoubek pokazí, není důvod panikařit zrovna z amalgámové výplně. Na druhou stranu - když vás do roka od zapečetění vašeho zubu amalgámovou výplní není nikdo schopen zbavit zdravotních problémů, které vznikly společně s ním, stojí to za zamyšlení…

David Mondok, StomaTip 2/2004

Rubrika: Zubní kaz a výplně
05.06.2004 / Autor: Redakce časopisů StomaTeam a StomaTip