Ošetření kořenových kanálků

Dnešní situace a možnosti moderního endodontického ošetření jsou však zcela jiné než tomu bylo dříve. Zdaleka se nejedná o nesnesitelně bolestivý výkon. Stejně tak již do moderního endodontického ošetření nepatří dříve běžných pět až deset návštěv zubního lékaře k provedení tzv. čištění kanálků jednoho zubu. Čím dál více zubních lékařů se vybavuje modernějšími přístroji a nástroji na endodontické ošetření, protože si uvědomují, že se jedná o jeden z hlavních pilířů zachování funkčního původního chrupu nás – pacientů. A stejně tak, jak roste povědomí laické veřejnosti o možnostech dentálních implantátů, mělo by růst naše povědomí také o možnostech, jak zachovat původní zub tak, aby mohl i přes částečné poškození plnit dále svou důležitou funkci. Nejlepším implantátem v ústní dutině je a vždy bude vlastní, byť restaurovaný zub. Endodontické ošetření je nutné provést u zubu, jehož kořenový systém resp. přesněji jehož zubní dřeň je napadena infekcí. Často se tak stává díky netěsnému uzávěru starší nebo rozsáhlejší zubní výplně, vlivem déle neošetřeného zubního kazu apod. Objektivních příčin může být celá řada. Dalším důvodem pro nutnost provedení endodontického ošetření může být také poškození zubu např. úrazem či sekundárním přenosem infekce z okolních lokalit apod.

Jak a čím zachránit zub

Hlavním cílem endodontického ošetření je odstranění infikovaných zubních tkání z kořenového systému zubu a naprosto hermetické uzavření tohoto systému pro zabránění průniku bakterií z vnějšího prostředí. Stručně si popíšeme, jak může takové ošetření probíhat a jaké nástroje se k tomu používají dnes. Prvním krokem je pořízení rtg snímku poškozeného zubu a zjištění základních informací o jeho kořenovém systému (tvar kořenů, specifika apod.). Následuje preparace korunkové části zubu – tedy vytvoření otvoru v zubu v takovém rozsahu, aby zubní lékař našel pomocí pátrací sondy či podobného nástroje vchody do jednotlivých kořenových kanálků. Až dosud se jedná o prakticky nebolestivý výkon, nicméně není problém požádat o aplikaci lokální anestezie ještě před samotnou preparací zubu. Po vyhledání všech vchodů jednotlivých kořenových kanálků je potřeba odstranit infikovanou zubní dřeň (pulpu). Jedná se o rosolovitou tkáň, která je silně prokrvena a díky značnému nervovému zásobení je i velice citlivá. Akutní zánět v této oblasti (malá uzavřená lokalita) způsobuje nejprve silné prokrvení zubní dřeně a s nastupujícím otokem této tkáně dochází ke zvýšení tlaku v této dutině a tím k náhlému vzniku silné bolesti díky vysoké citlivosti dřeně. My pak tento stav pociťujeme jako silný tlak, bolest na dotyk, často definovatelnou jako pocit vystouplého zubu a neschopnost dokousnout na tento zub. Bolestivé jsou i reakce na teplo či chlad apod. Tento bolestivý stav nás již spolehlivě dožene k okamžité návštěvě zubní ordinace. Ve většině případů je nejrychlejším a prvním prostředkem k odstranění této kruté bolesti právě otevření zubu a vypuštění zánětlivého výtoku.

Nástroje pro preparaci korunkové části zubu a vyhledání vchodůkořenových kanálků

Jelikož je prakticky nemožné s naprostou jistotou určit, zda je pulpa v jednotlivých kanálcích již zcela odumřelá, zcela vitální nebo jen sestouplá do hloubky kořenového kanálku, musí se zubní lékař rozhodnout pro některý z možných postupů na základě vyšetření vitality. Metod pro zjišťování vitality je celá řada, mnoho z nich je však závislých na vašich subjektivních pocitech. Např. citlivost zubu na poklep nebo citlivost na studené apod. V žádném případě již do současné endodoncie nepatří metody jako např. zkouška vitality vražením kořenového nástroje do kanálku a čekání na reakci pacienta v podobě nadskočení na křesle. Takovou ordinaci raději rychle opusťte. Po vyšetření vitality je jedním z dalších postupů snaha zachovat zdánlivě živou pulpu a zvolit tzv. vyčkávací terapii za pomoci >ošetření a aplikace provizorní výplně na cca 6-8 týdnů, po kterých se provede zkouška vitality a v případě pozitivní reakce se zub hermeticky trvale uzavře. U nejisté vitality nebo naopak nejisté kompletní devitality pulpy přistupuje často zubní lékař k devitalizaci pulpy aplikací některého z přípravků k tomu určených. Po několika dnech od aplikace látky pro devitalizaci pulpy je možné zahájit fázi samotného ošetření kořenových kanálků. Prvním krokem je odstranění devitalizované zubní dřeně, což je již nebolestivý výkon. Tedy za předpokladu, že nezůstal ještě malý zbytek tkáně vitální, což se ve zcela výjimečných případech může stát. Vždy a stále však máte právo požádat o lokální anestezii ošetřované oblasti. Poté by mělo následovat určení přesné délky jednotlivých kořenových kanálků. K tomu slouží tzv. apexlokátory – přístroje, které na principu změny elektrického odporu určí přesnou polohu hrotu pracovního nástroje v kanálku a jeho vzdálenost od tzv. apikálního zúžení (foramen apicale), což je vlastně maličký otvor v hrotu kořene zubu, kterým je zdravý zub vyživován a inervován. Použití apexlokátoru nejenže patří do současné moderní endodoncie, ale představuje garanci bezpečného provedení preparace kořenového kanálku ve správné délce. Tedy ne méně, než je potřeba ani více, což by mohlo mít fatální důsledky pro zub i okolní tkáně. Zubní lékař připojí elektrody apexlokátoru k pracovnímu nástroji a má neustálou kontrolu nad tím, v jaké hloubce se právě nachází a ošetření je tak bezpečné. V případě překročení apikálního zúžení, tedy vlastně proražení hrotu kořene, totiž hrozí celá řada možných komplikací v budoucnu. Stejně tak ale ošetření a odstranění infikované tkáně jen z části kořenového kanálku je časovanou bombou pro další budoucnost zubu. Po uzavření nedokonale ošetřeného kořenového kanálku dochází poměrně rychle k množení bakterií a rozvoji nové infekce. A to mnohdy i v případě aplikace snahy o dezinfekci preparované dutiny kanálku před jeho zaplněním. Infekce je totiž přítomna často nejen v samotné tkáni zubní dřeně, ale také v postranních kanálcích, které jsou umístěny horizontálně a spojeny s hlavním kořenovým kanálkem.

Samotná preparace kořenového kanálku může být prováděna ručními nástroji, kterých je více druhů dle techniky odstranění infikovaných tkání nebo za pomoci většinou dnes rotačních přístrojů a nástrojů. Opracování kořenových kanálků rotačními nikltitanovými nástroji (NiTi) za pomoci speciálních sofistikovaných endodontických pohonných jednotek (endomotorů) je rychlé, kvalitní a současně bezpečné. Nejmodernější endomotory si totiž sami automaticky nastaví pro každý použitý nástroj vybraného systému optimální hodnoty pro preparaci, tzn. optimální otáčky a sílu točivého momentu. Optimální hodnota točivého momentu pro každý nástroj je velice důležitá pro bezpečnou preparaci v tom, že když hrozí „zakousnutí“ nástroje kónického tvaru v kořenovém kanálku a tím akutní riziko zalomení nástroje, elektronika okamžitě zastaví otáčivý pohyb nástroje a během několika milisekund spustí zpětný chod přístroje, čímž dojde k uvolnění nástroje v kořenovém kanálku. Dle nastavení a možností endomotorů, dokáží některé po několika otáčkách zpětného chodu opět zastavit a spustit automaticky otáčení v původním směru pro pokračování v preparaci. Kromě bezpečnosti ošetření a zabránění velice nepříjemnému odstraňování zalomeného nástroje v kořenovém kanálku takováto funkce šetří čas zubního lékaře, ale také čas váš. Tím pádem také vaši a lékařovu kapsu. Kromě několika velice specifických případů lze takto preparovat všechny druhy kořenových kanálků. Neznamená to však, že by preparace kořenových kanálků za pomoci ručních endodontických nástrojů nemohla být kvalitní a plně dostačující. Při dodržení všech doporučených postupů je i tato metoda plně vyhovující a bezpečná. Nicméně v každém případě je časově a nakonec i fyzicky výrazně náročnější. Často se hovoří např. o riziku tzv. syndromu karpálního tunelu právě v souvislosti s častým prováděním endodontického ošetření ručními nástroji. Životnost nástrojů na opracování kořenových kanálků, ať již ručních nebo rotačních, je omezena a je nepřípustné ji překračovat. Toto je totiž jedna z hlavních příčin zalomení nástroje v kořenovém kanálku. Nicméně, když už se to stane, v naprosté většině případů lze nástroj odstranit speciálním nástrojem. Je to však již komplikace, která kromě časové ztráty představuje zbytečný stres pro pacienta i lékaře.

box na rotační nástroje

Plnění kořenových kanálků

Po dokonalém odstranění veškeré infikované i potenciálně infikované zubní tkáně, vyčištění a propláchnutí kořenového kanálku je možné provést jeho hermetické uzavření. Způsobů je opět několik, nejčastěji používaná je dnes metoda zaplnění kořenových kanálků za pomoci gutaperčových čepů. Gutaperča je přírodní látka, která se získává z mízy stromů Isonandra percha pěstovaných především v Malajsii. Po chemické úpravě, dodání vosků a pryskyřic, získává tento materiál své optimální vlastnosti a konzistenci. Plnění kořenových kanálků je možné provést několika metodami. Základní dělení je plnění za studena nebo za tepla. Plnění za studena probíhá zjednodušeně tak, že do kořenového kanálku se vloží tenký kónický gutaperčový čep, který se vhodným nástrojem (tenký kónický nástroj s ostrým hrotem – spreader) opatrně vtlačí na stěny kořenového kanálku (tzv. laterální kondenzace) nebo se vtlačí „na dno“ kořenového kanálku nástrojem s plochým hrotem (plugger) v případě tzv. vertikální kondenzace. Celý postup se opakuje tak dlouho, až je celý kořenový kanálek dokonale utěsněn, což je vlastně smyslem endodontického ošetření v ohledu na další zachování funkčního zubu. K plnění kořenových kanálků za tepla se používají přístroje, které dokáží zahřát pracovní nástroj (spreader nebo plugger apod.) na optimální teplotu, která je potřebná ke změknutí gutaperčových čepů a dokonalému vzájemnému spojení jednotlivých čepů v kanálku dohromady. Jinou technikou je metoda vstřikování rozehřáté gutaperči pomocí duté jehly přístroje přímo do kořenového kanálku, čímž dojde k vytvoření jediného homogenního čepu, který trojrozměrně vyplní celý kořenový kanálek včetně jeho mikronerovností. U všech metod společně platí dvě základní podmínky úspěšného zaplnění kořenového kanálku. Zaplnění všech míst včetně mikronerovností stěn kořenového kanálku a maximální eliminace možných nezaplněných prostor, které by se mohly stát prostředím pro množen bakterií a vzniku sekundární infekce.

Gutaperčové čepy schéma plnení

Uzavření zubu

Po úspěšném zaplnění kořenového kanálku již následuje fáze výplně a případné dostavby zubu. Ošetření kořenových kanálků, pokud se má provést opravdu kvalitně, je časově i materiálově poměrně náročné ošetření, které klade vysoké nároky mj. i na zručnost zubního lékaře. V každém případě platí, že jen správně preparovaný a hermeticky uzavřený zub nedovolí vzniku další infekce kořenového systému. Podstatné je tedy opracovat každý kořenový kanálek po celém obvodu a délce a stejně tak dokonale hermeticky tento kanálek zaplnit a uzavřít. To jistě není otázka několika vteřin „škrábání“ ručním nástrojem v každém kanálku. Proto je někdy lepší volit více návštěv na pročištění s tím, že se po každé návštěvě zub provizorně uzavře a aplikuje se dezinfekční látka. Nicméně, současná odborná literatura se o něco více kloní k názoru, že infikovaný zub je potřeba po otevření kořenového systému co nejrychleji uzavřít. Každý den navíc s otevřeným kořenovým systémem představuje riziko průniku bakterií do kořenového systému zubu a rozvoje další infekce.

Přístroj pro plnění kořenových kanálků nastříknutím rozehřáté gutaperči pro vytvoření jednoho homogenního čepu.

V posledních letech je patrný posun praktického ošetřování kořenových kanálků směrem k trendům moderní endodoncie a mnoho zubních lékařů se vybavuje moderními přístroji a nástroji, které jim umožní nejen dokonalejší opracování kořenových kanálků, ale také jejich následného zaplnění. V řadě případů se toto ošetření provádí v lokální anestezii nebo o ni můžete bez pocitu studu svého zubního lékaře kdykoli požádat. Endodontická léčba tedy není žádné drama a nemusí pro vás představovat noční můru.

Libor Kokšal, StomaTip 4/2007

Rubrika: Zubní kaz a výplně
23.11.2007 / Autor: Redakce časopisů StomaTeam a StomaTip